干眼测试问卷
以下问题的严重程度如何? 无 偶尔 经常 持续
红
沙感/ 瘙痒感
痒
过多水分
烧灼感
过多黏液
视物模糊(瞬目后好转)
         

对以下是否特别敏感?

        
烟
光
空气污染
风
热烘机
空调
隐形眼镜
         

是否经常使用以下药物

       
抗忧郁药
褪红眼滴眼剂
抗充血药
抗风湿病
血压药
人工泪液
激素
口服避孕药
利尿药
胃溃疡药
镇静药
B 阻止剂
 
是否曾经被诊断为? 是 否
甲状腺异常
类风湿性关节炎
气喘
糖尿病
青光眼
狼疮
是否超过50 岁?
曾有过配戴隐形眼镜不适史
是否使用更换时间为三个月或以上的软镜
是否超长时间（每天>10小时）连续佩戴或佩戴隐形眼镜睡觉
是否长时间（每天4小时以上）使用电脑、电视等屏幕终端
是否有月经延长
是否有眼部紧张
是否瞬目过多


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